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Das war nicht immer so. Sei dem späten Mittelalter war die Knappschaft als Krankenversicherung den Bergleuten (genannt Knappen) vorbehalten. Knappschaftsvereine gibt es seit dem 13. Jahrhundert. Wie in Zünften schlossen sich die Knappen zusammen, um sich bei Krankheiten und Unfällen gegenseitig zu unterstützen.

Bis heute ist die Knappschaft sowohl die Kranken- als auch die Rentenversicherung der Bergleute geblieben. Erst im April 2007 hat sie sich zusätzlich für alle Beitrittswilligen geöffnet. Im Jahr 1969 schlossen sich die sieben Knappschaften, die bis dahin bestanden, in die Bundesknappschaft mit Sitz in Bochum zusammen. Bis zum Jahr 2005 war diese Bundesknappschaft als öffentlich-rechtliche Selbstverwaltungskörperschaft die Kranken- und Pflegeversicherung für Arbeiter und Angestellte in knappschaftlichen Betrieben.

Im Oktober 2005 schloss sich die Rentenversicherung der Bundesknappschaft mit der Bahnversicherungsanstalt und der Seekasse zusammen. Diese neue Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ist seitdem auch für neu Versicherte aus anderen Branchen zuständig, allen voran den geringfügig Beschäftigten: Die Minijob-Zentrale der Knappschaft-Bahn-See wurde zur bundesweit zuständigen Meldestelle für geringfügige Beschäftigungsverhältnisse.

Die Kranken- und Pflegeversicherung der Knappschaft war von der Fusion nicht betroffen. Anfang 2008 schloss sie sich jedoch mit der Seekasse zusammen, was bedeutet, dass die Knappschaft seitdem auch für Seeleute zuständig ist. Die Krankenkasse firmiert aber weiterhin unter dem Namen Knappschaft und ist seit April 2007 unabhängig vom Beruf frei wählbar.

Eine Besonderheit der Knappschaft ist, dass sie als einzige Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland über ein eigenes medizinisches Netz verfügt. Dieses umfasst Krankenhäuser, Krankenhausbeteiligungen und Knappschaftsärzte. Versicherte der Knappschaft können sich innerhalb dieses medizinischen Netzes bevorzugt behandeln lassen; es bleibt ihnen aber freigestellt, auch medizinische Versorgung außerhalb dieses Netzes anzunehmen.